第32屆日本放射腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人治療前列腺癌 可減輕術(shù)后尿失禁等后遺癥

自治醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部泌尿器科學(xué)部門 藤村哲也

局限性前列腺癌(腫瘤局限于前列腺中，尚未穿透前列腺包膜,無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的治療通常采用外科手術(shù)或放射線治療。外科手術(shù)中，近年來手術(shù)機(jī)器人輔助的內(nèi)鏡手術(shù)逐漸普及。而在放射療法中，精密照射技術(shù)的進(jìn)步，不僅可以攻擊癌細(xì)胞，而且對(duì)男性泌尿功能和性功能的傷害也降至最低。

2019年11月,在日本名古屋舉行的第32屆日本放射腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)《前列腺癌的各種治療方法與特征》的研討會(huì)上，介紹了日本治療前列腺癌的外科手術(shù)，以及各種放射療法的現(xiàn)狀。來自自治醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部泌尿器科學(xué)部門的藤村哲也先生在研討會(huì)上介紹了目前日本使用手術(shù)機(jī)器人輔助治療的情況。

前列腺位于膀胱和尿道的當(dāng)中。前列腺癌手術(shù)(前列腺切除術(shù))，即切除前列腺和精囊，連接膀胱和尿道進(jìn)行吻合。由于前列腺周圍有大量的神經(jīng)和血管網(wǎng),稍有不慎就可能引發(fā)大量出血,因此在泌尿外科手術(shù)中是公認(rèn)難度較大的手術(shù)之一 。實(shí)際上，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都可能導(dǎo)致大量出血。

2012年，日本將“機(jī)器人輔助腹腔鏡根治前列腺癌”納入保險(xiǎn)，并引入了手術(shù)輔助機(jī)器人“達(dá)芬奇”。“達(dá)芬奇”可以做到“減少手部顫動(dòng)，增加視野角度”。而且，機(jī)器人的手臂活動(dòng)范圍比人更廣，可以進(jìn)行540度旋轉(zhuǎn)。因此，可以確保膀胱和尿道的吻合，保留陰莖海綿體的神經(jīng)以維持男性性功能。

在歐美國家，前列腺癌的治療有5個(gè)目標(biāo)。

①抑制腫瘤

②控制排尿

③維持勃起功能

④手術(shù)切緣陰性(手術(shù)切緣無殘留癌細(xì)胞)

⑤無并發(fā)癥

根據(jù)海外機(jī)構(gòu)的大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的手術(shù)可以達(dá)到前3個(gè)目標(biāo)，約70%的手術(shù)可以達(dá)到5個(gè)目標(biāo)，這和日本的治療效果相差不大。

藤村先生表示，在比較了490名開腹前列腺根治術(shù)(RRP)和418名機(jī)器人輔助前列腺根治術(shù)(RARP)患者的結(jié)果顯示，RRP組手術(shù)切緣殘留癌細(xì)胞的百分比為44%, RARP組為21%。即RARP將手術(shù)切緣陽性減半。在局部癌(pT2c)和浸潤癌(pT3a)中，手術(shù)切緣陽性也明顯較低。前列腺從膀胱頸部分底部，體部，尖部3個(gè)部位，尖部最容易發(fā)生癌變，而即使在尖部，RARP的手術(shù)切緣陽性率也很低。

由于手術(shù)摘除得很徹底，RARP組的PSA水平升高 (PSA復(fù)發(fā)率)的患者比例顯著降低。無論從單變量分析還是多變量分析上看，與RRP相比，RARP在阻止復(fù)發(fā)上都做出了有意義的貢獻(xiàn)。

座談會(huì)中，藤村先生還介紹了一項(xiàng)比較手術(shù)治療和放射線治療的研究。試驗(yàn)招募了從2005年到2012年之間接受治療的，臨床分期T1-4N0M0的前列腺癌患者891人。根治切除手術(shù)患者569名和放射線治療(外照射)患者322人，分兩組進(jìn)行了比較。手術(shù)治療包括開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)和RARP。放射線治療包括使用CT等影像引導(dǎo)的3D-CRT(三維適形放療)，和升級(jí)版的IMRT(調(diào)強(qiáng)適形放療)

比較后發(fā)現(xiàn)，放療組的中位年齡和PSA水平更高。而且在PSA，Gleason 評(píng)分， 和TMN分類的綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定D’Amico分級(jí)中，放療組中高危患者和接受激素治療的患者更為常見。

分析結(jié)果顯示：PSA復(fù)發(fā)率，手術(shù)組17.2%，放療組6.5%。復(fù)發(fā)后，手術(shù)組也進(jìn)行了激素治療或放療。PSA復(fù)發(fā)的定義為，手術(shù)組PSA水平在0.2ng/mL以上;放療組PSA最低水平增加2.0ng/mL以上。與高風(fēng)險(xiǎn)患者的常規(guī)放射治療相比，手術(shù)組的總生存率和腫瘤特異性生存率要好于放射治療組。尤其是手術(shù)組的腫瘤特異性生存率非常好。通過多變量分析調(diào)查影響特異性生存率的因素結(jié)果表明，治療方式(手術(shù)和外部照射)不同，結(jié)果明顯不同。

另外， 也有研究將VMAT(容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療， IMRT的一種)和RARP進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，在360名VMAT組和500名RARP組中，VMAT組的D’Amico分類上風(fēng)險(xiǎn)更高。接受激素治療的患者中，RARP組5%，VMAT組62%。

基于上述PSA復(fù)發(fā)的定義，結(jié)果顯示，VMAT組的PSA無復(fù)發(fā)生存期更高。但是另一方面，影像學(xué)中，RARP組的無復(fù)發(fā)期間(rRFS)更好。從單變量和多變量分析上看，根據(jù)治療方式的不同，并無明顯差異。總生存期上，RARP組比較領(lǐng)先，原因可能是放療患者中出現(xiàn)并發(fā)癥較多，實(shí)際上，VMAT組中死于其他原因的情況較多。

由此可見，在手術(shù)治療和放射治療的比較中，對(duì)于不同背景的患者來說，哪種方式更加有效并不明確。通常建議比較年輕的高危患者進(jìn)行手術(shù)治療，而老年人采用放療。關(guān)于手術(shù)中常見的副作用之一的尿失禁，RARP組(每天使用1個(gè)尿墊，收集尿液20g)中，一半的患者在術(shù)后2個(gè)月左右可以控制排尿，一年以后約90%的患者都可以控制排尿。

因此，局限性前列腺癌的患者在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)當(dāng)在知曉治療的內(nèi)容(包括是否需要住院等)，效果，副作用(排尿功能和男性性功能的影響等)等一系列相關(guān)信息后，結(jié)合自身的情況選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>