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淺談腦膠質(zhì)瘤等惡性腦腫瘤的治療策略

藤田醫(yī)科大學(xué)腦神經(jīng)外科　主任教授

廣瀨雄一 醫(yī)生

很多人都認(rèn)為“惡性腦腫瘤”的生存率低，預(yù)后不良，其實(shí)隨著現(xiàn)代診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，惡性淋巴瘤和一些兒童惡性腫瘤(生殖細(xì)胞癌、髓母細(xì)胞瘤等)都已經(jīng)不再束手無(wú)策了。而惡性腦腫瘤中最具代表性的“腦膠質(zhì)瘤”已經(jīng)擁有了準(zhǔn)確診斷的方法并確立了根據(jù)進(jìn)展情況而制定的治療方法。關(guān)于惡性腦腫瘤，日本就醫(yī)網(wǎng)采訪了日本該領(lǐng)域的著名專(zhuān)家——藤田醫(yī)科大學(xué)腦神經(jīng)外科主任廣瀨雄一教授。

具有代表性的惡性腦腫瘤都有哪些?大部分是腦膠質(zhì)瘤

惡性腦腫瘤是腦組織發(fā)生癌癥的總稱(chēng)。惡性腦腫瘤中最具代表性的是腦膠質(zhì)瘤。支撐腦神經(jīng)細(xì)胞的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的腫瘤被稱(chēng)為腦膠質(zhì)瘤，占所有腦腫瘤的25~30%。除了轉(zhuǎn)移性腦腫瘤，原發(fā)性惡性腦腫瘤還包括：

· 中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤

· 兒童惡性腫瘤：髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤

惡性腦腫瘤的檢查和診斷有哪些?病理診斷是腦腫瘤診所中不可缺少的

為了確診惡性腦腫瘤，需要采集腫瘤的一部分，在顯微鏡下觀察，進(jìn)行組織學(xué)診斷。

雖然現(xiàn)代MRI(核磁影像)檢查已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，但是術(shù)前的影像診斷不能百分百確診。因此，影像檢查只能推測(cè)，比如“此處有幾毫米的腫物，懷疑是腫瘤”，必須做病理診斷才能確診。特別是惡性淋巴瘤和生殖細(xì)胞瘤，必須通過(guò)病理學(xué)診斷才能確診。

惡性淋巴瘤和兒童惡性腦腫瘤的檢查、診斷及治療

現(xiàn)在惡性淋巴瘤不用手術(shù)就可以治愈了。惡性淋巴瘤術(shù)前只做活檢，對(duì)病變部位進(jìn)行組織病理診斷。病理診斷不僅對(duì)腫瘤的性質(zhì)和狀態(tài)進(jìn)行分析，還需要診斷腫瘤是否徹底清除以及是否有轉(zhuǎn)移發(fā)生。診斷后，對(duì)病人進(jìn)行藥物治療和放射線(xiàn)治療。

※惡性淋巴瘤是藥物治療效果(感受性)較好高的腫瘤，如果上述治療無(wú)效，考慮行造血干細(xì)胞移植。

兒童生殖細(xì)胞瘤多數(shù)選擇藥物治療

使用藥物治療兒童生殖細(xì)胞瘤，即化療可治愈或緩解。生殖細(xì)胞瘤對(duì)藥物感受性也很高，多數(shù)不需要手術(shù)治療。生殖細(xì)胞瘤發(fā)病頻率低，屬于未成熟的惡性腦腫瘤。

兒童髓母細(xì)胞瘤的治療效果越來(lái)越好

髓母細(xì)胞瘤是發(fā)于兒童的惡性腫瘤。比較常見(jiàn)，近些年發(fā)病率正在降低，但不知道原因。髓母細(xì)胞瘤的治療，首選手術(shù)盡量切除，然后用放射線(xiàn)照射殘余腫瘤，治療方針一直沒(méi)有改變過(guò)。放療可以抑制癌細(xì)胞的增殖，并能殺傷癌細(xì)胞。

現(xiàn)在顯微鏡下腦腫瘤手術(shù)很成熟，提高了腫瘤摘除率，治療成績(jī)逐年提高。

過(guò)去髓母細(xì)胞瘤的5年生存率不足50%，現(xiàn)在治療技術(shù)成熟后，5年生存率已經(jīng)超過(guò)了50%，很多患者長(zhǎng)期生存下來(lái)。過(guò)去人們認(rèn)為惡性腫瘤是不治之癥，但像惡性淋巴瘤，生殖細(xì)胞瘤，髓母細(xì)胞瘤這樣的腫瘤治療成績(jī)逐漸在提高，目前不能治愈的只有一部分。

什么是膠質(zhì)瘤?

上述講到了3種有了長(zhǎng)足進(jìn)步的惡性腫瘤治療技術(shù)，但是由膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的腫瘤是難治性腫瘤，從診斷和治療上仍然有很多課題要攻克，尤其是以下兩個(gè)課題：

1. 如何提高惡性度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療效果。

2. 除膠質(zhì)母細(xì)胞瘤之外，如何掌握低級(jí)別膠質(zhì)瘤的正確診斷。

星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)瘤

臨床上將主要膠質(zhì)瘤分為星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤。但是室管膜瘤分化不清晰，雖說(shuō)都屬于膠質(zhì)瘤，但是歸類(lèi)到星形細(xì)胞瘤還是少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤，不好界定。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，惡性程度最高的腦膠質(zhì)瘤

所謂膠質(zhì)母細(xì)胞瘤屬于惡性度級(jí)別最高的四級(jí)腦膠質(zhì)瘤，遺憾的是其治療效果一直不佳。

2000年后，出現(xiàn)了治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的新藥，但是生命預(yù)后也只能延長(zhǎng)數(shù)月時(shí)間。目前對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)方式是手術(shù)進(jìn)行切除，之后用化療和放療防止癌細(xì)胞的增殖。

腫瘤治療中靶向藥物的種類(lèi)正在增加，但是用盡辦法膠質(zhì)母細(xì)胞瘤卻仍然很難治療，它是腦腫瘤治療中的大難題。

星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)瘤的治療——界定級(jí)別非常重要

膠質(zhì)瘤的惡性度分為4個(gè)級(jí)別。其中一級(jí)的腫瘤手術(shù)切除后容易治愈(緩解)，治療方法按級(jí)別區(qū)分處理。下面我們主要討論二級(jí)和三級(jí)膠質(zhì)瘤的診斷和治療。

這里的難點(diǎn)在級(jí)別和腫瘤的類(lèi)別診斷。星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)瘤的級(jí)別不同，名稱(chēng)就隨之改變，治療方案也不同。也有星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)瘤兩種腫瘤混合在一起的膠質(zhì)瘤。

不同級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療策略

用顯微鏡對(duì)病變組織進(jìn)行的病理診斷是判定膠質(zhì)瘤級(jí)別的最終診斷。

手術(shù)切除膠質(zhì)瘤預(yù)后如何?切除率越高預(yù)后越好

支撐腦神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的膠質(zhì)細(xì)胞由來(lái)的膠質(zhì)瘤占腦腫瘤的25%以上，是一種具有代表性的惡性腫瘤。膠質(zhì)瘤的治療方法根據(jù)惡性程度而不同，手術(shù)+放療，手術(shù)+放療+藥物治療等，可以說(shuō)膠質(zhì)瘤需要多種方法組合。那么手術(shù)在治療中起到多大的效果呢?

過(guò)去有充分的科學(xué)根據(jù)能說(shuō)明手術(shù)切除率與膠質(zhì)瘤預(yù)后的關(guān)系。針對(duì)膠質(zhì)瘤是否需要手術(shù)切除，沒(méi)有統(tǒng)一的科學(xué)認(rèn)知。過(guò)去，手術(shù)打開(kāi)頭顱后，如果遇到惡性度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，醫(yī)生也要無(wú)計(jì)可施了，通常醫(yī)生不會(huì)進(jìn)一步增加患者身體上的負(fù)擔(dān)，只能做最基本的處理。

近幾年，美國(guó)醫(yī)學(xué)界報(bào)出了“腫瘤切除率越高預(yù)后越好”的文獻(xiàn)。理論上，膠質(zhì)瘤不可能100%切除，膠質(zhì)瘤的癌細(xì)胞具有浸潤(rùn)周?chē)M織的特性。雖然可以通過(guò)影像檢查來(lái)判斷腫瘤組織與正常細(xì)胞的分界線(xiàn)，如果按照這個(gè)分界線(xiàn)切除腫瘤，并不能完全清除所有的癌細(xì)胞。

發(fā)生在腦部的腫瘤，手術(shù)切除的范圍非常有限

比如在胃部發(fā)現(xiàn)較小腫瘤，考慮到癌細(xì)胞的浸潤(rùn)可能采取摘除整個(gè)胃的治療方法。

但是，但是腦部腫瘤就不同了，大腦中有重要的神經(jīng)和血管，擴(kuò)大切除范圍可能為患者帶來(lái)嚴(yán)重的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。曾經(jīng)有報(bào)道，有醫(yī)生將膠質(zhì)瘤患者的半個(gè)大腦切除，但是結(jié)果存留的半個(gè)大腦中還是發(fā)生了膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移。

無(wú)論在理論上，還是倫理上，膠質(zhì)瘤都不是那種可以全部切除的腫瘤。切除手術(shù)需要外科醫(yī)生的精湛技術(shù)，大腦深處的腫瘤更難切除，每逢遇到膠質(zhì)瘤患者時(shí)，藤田醫(yī)科大學(xué)的腦神經(jīng)外科的醫(yī)生們必然在一起開(kāi)會(huì)討論切除范圍。但是切除手術(shù)只是第一步，膠質(zhì)瘤的治療需要組合放療、藥物治療等其他方法。

腦膠質(zhì)瘤是必須手術(shù)的腫瘤

單憑手術(shù)不能徹底治愈膠質(zhì)瘤，單憑放療、藥物治療也不可能治愈。

如果膠質(zhì)瘤很小，被發(fā)現(xiàn)后不采取手術(shù)的方法，用其他非創(chuàng)傷性治療手段有臨床治愈的，但這種情況屬于患者運(yùn)氣特別好。在惡性腦腫瘤中，不需要手術(shù)切除的只有惡性淋巴瘤，胚胎細(xì)胞瘤，或者腫瘤位于腦干、大腦深處無(wú)法手術(shù)的情況。(腦部惡性淋巴瘤有時(shí)也需要手術(shù)切除)

根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)診斷和治療腦膠質(zhì)瘤

膠質(zhì)瘤的惡性程度與種類(lèi)，有時(shí)不能只憑顯微鏡觀察的病理診斷來(lái)下定論。這是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)長(zhǎng)期難題，而現(xiàn)在的基因檢測(cè)技術(shù)可以為腦膠質(zhì)瘤正確的分類(lèi)及定性。

日本就醫(yī)網(wǎng)了解到，膠質(zhì)瘤的基因診斷在歐美已經(jīng)開(kāi)展了幾年，2016年5月WHO更改了腦腫瘤病理分類(lèi)，規(guī)定星形細(xì)胞瘤和少枝膠質(zhì)瘤必須經(jīng)過(guò)基因診斷來(lái)確診。

目前，世界各國(guó)的基因診斷水平不均等，WHO規(guī)定了有能力實(shí)施基因診斷的國(guó)家必須通過(guò)基因檢測(cè)確診。

關(guān)于膠質(zhì)瘤，日本就醫(yī)網(wǎng)總結(jié)幾個(gè)要點(diǎn)

膠質(zhì)瘤約占腦腫瘤的25%以上，是具有代表性的惡性腫瘤

單憑手術(shù)不能治愈，要聯(lián)合放療、藥物治療，甚至正在開(kāi)發(fā)的免疫療法。尋求多方面的治療方法。

2017年就已經(jīng)可以通過(guò)基因診斷來(lái)正確判斷膠質(zhì)瘤的惡性度和種類(lèi)了。

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伽馬刀治療案例超過(guò)9000例，伽馬刀手術(shù)可以精確到比頭發(fā)絲還要細(xì)的0.05，連讀多年入選“日本國(guó)民推選的百位名醫(yī)”、“30位諾貝爾級(jí)別醫(yī)生”

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